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例)山田花子
ふりがな
例)やまだはなこ
生年月日
性別 /
郵便番号
例)111-1234
住所(都道府県)
住所(詳細)
例)横浜市瀬谷区瀬谷4-23-21
ご勤務先等
年金受給者・主婦・学生等の方は、その旨ご記入ください。
電話番号
例)0123-12-3456
E-Mail
例)aaa@abcd.co.jp
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今後当社から商品・サービス等に関するご案内(メール)を差し上げます。
不要な方はチェックをはずしてください。

募集代理店御中
今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けている保険会社の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、上記の保険会社の各種商品やサービスの案内等のために、貴社がその提携先である保険会社の代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。